蚌埠市完善城镇职工基本医疗保险制度实施办法

医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额的具体数额，由劳动保障行政部门根据基金运行情况适时调整。
第二十条 参保人员经鉴定患有恶性肿瘤、尿毒症、组织器官移植后排斥三种特殊病，在本人选择的定点医院门诊治疗，发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算方式按照本办法第十八条、第十九条执行。
第二十一条 参保人员门诊治疗规定的慢性病种疾病，其发生的符合规定的医疗费用，在600元以上部分，统筹基金在一个结算年度内按比例和限额给予补助。具体补助比例、限额标准和结算方式由劳动保障部门另行公布。
第二十二条　参保人员因病情需要或医疗技术所限确需异地转诊、转院的，须由本市三级或专科定点医疗机构提出，报经市医疗保险管理中心认定备案。异地转院原则上限于本省及北京市、上海市、南京市三级甲等且为当地医疗保险定点医疗机构。其在异地发生的医疗费用由个人用现金垫付，然后持有效单据和认定手续到医疗保险管理中心按本市三级定点医疗机构住院标准结算，其中个人承担比例增加10%。
异地转院医疗时间最长为二个月，超出期限的，须办理延期审批手续。
第二十三条　经认定的异地安置退休人员（户籍迁往外地），可在居住地选择2家不同级别的定点医疗机构作为本人定点住院医院或进行特殊病门诊治疗，其在异地发生的医疗费用由个人用现金垫付，然后持有效单据和认定手续到医疗保险管理中心按本市住院标准审核结算。
经认定的长期异地居住人员（户籍在本市）的住院医疗费用按本市住院标准审核结算后，统筹基金应承担部分按80%支付。
第二十四条　参保人员因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊抢救住院，应在5个工作日内向医疗保险管理中心登记备案。发生的医疗费用，按本市异地转诊、转院规定结算。
第二十五条　凡参保人员异地发生的住院医疗费用，未按规定程序办理认定或备案手续的，基本医疗保险费用段个人承担比例增加15％。
第二十六条　参保人员因公（工）伤、生育、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用，按有关规定处理，基本医疗保险基金不予支付。
第二十七条 用人单位及其职工中断或未足额缴纳医疗保险费，社会保险经办机构自次月起中止向个人帐户划拨资金，并暂停用人单位所有参保人员（含退休人员）医疗保险待遇。用人单位和职工补足欠费及滞纳金的，从次月起恢复享受医疗保险待遇，补记个人帐户，缴费年限可连续计算；对欠费期间发生的医疗费用，经按规定审核结算后，统筹基金应承担部分按80%支付，余下20%由单位承担。
个体参保人员中断或未足额缴费的，自次月起暂停享受医疗保险待遇。参保人员中断缴费3个月以内补齐费用的，从正常缴费次月起恢复享受医疗保险待遇；中断缴费未超过12个月的，补齐费用后从正常连续缴费的第7个月起恢复享受医疗保险待遇；中断超过12个月以上的，比照个体新参保处理，以前的缴费年限（含视同缴费年限）与以后继续缴费的年限合并计算。中断期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第五章 大病医疗救助和补充医疗保险
第二十八条 凡本市城镇职工基本医疗保险参保人员，均应参加大病医疗救助，缴纳医疗救助金。医疗救助金按在册职工和退休（职）人员每人每月8元标准缴纳，其中用人单位按每人每月5元标准缴纳，职工个人按每人每月3元标准缴纳；个体参保人员按每人每月8元标准缴纳。一个结算年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上到15万元部分，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准的医疗费用，由医疗救助基金按比例支付。
第二十九条 有条件的用人单位在参加基本医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保险，提高单位职工的社会医疗待遇水平。
第三十条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按规定享受公务员医疗补助待遇。
公务员医疗补助费，以本单位上年度在职职工工资总额和退休人员退休金总额之和为基数，按2%比例缴纳。主要用于支付公务员应缴纳的医疗救助金、按规定补助医疗保险个人自付部分费用以及中央和省规定的医疗照顾对象。
第三十一条 二等乙级以上革命伤残军人参加基本医疗保险，按全省上年度在职职工平均工资标准的30％缴纳基本医疗保险费，建立专项基金，单独列帐，其中总量的30％左右划入二乙人员的个人帐户；其余部分分别划入统筹基金和医疗救助金。
第六章　基本医疗保险费用结算
第三十二条　医疗保险管理中心根据“以收定支、收支平衡”的原则，对定点医疗机构的医疗费用按照“总量控制、定额预付、单元结算、综合考核，在一定范围内超支分担、节余奖励”的办法结算。
第三十三条　参保人员在定点医疗机构门诊、取药或在定点零售药店购药，持社会保障卡使用个人帐户支付医疗费用的，医疗保险管理中心按个人帐户实际发生额与定点医疗机构或定点零售药店结算。
第三十四条　参保人员在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，属个人自付部分的费用，由本人与定点医疗机构直接结算，其中使用个人帐户支付费用的按第三十三条办法结算。属统筹基金支付的，由医疗保险管理中心按协议与定点医疗机构结算；异地发生的费用，由医疗保险管理中心与个人按规定直接结算。
第七章　基本医疗保险服务管理
第三十五条　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店分类管理制度。定点医疗机构和定点零售药店的资格由劳动保障行政部门根据参保人员总数和居住范围，按照合理布局、总量控制、方便参保人员就医购药的原则进行确定。定点机构依据其技术水平、硬件设施、经营规模等情况承担不同类别的医疗保险服务业务。
定点医疗机构和定点零售药店资格每年审查一次。
第三十六条 医疗保险管理中心要加强对医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的业务指导和服务管理。通过与定点机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。协议内容应包括服务范围、服务内容、服务质量、结算标准以及医疗费用的审核与控制等。
第三十七条　定点医疗机构和定点零售药店应认真执行城镇职工基本医疗保险的各项政策，加强内部医疗保险服务管理，遵守国家物价收费标准和疾病诊疗规范，健全制度，完善设施，为参保患者提供优质服务。
第三十八条 劳动保障行政部门每年定期或不定期会同市卫生、物价、食品药品监督等部门，对定点医疗机构和定点零售药店的服务质量、诊疗过程、保障基本医疗以及合理控制费用等情况进行监督检查，检查结果作为年审和年终结算考核的依据。
第三十九条　加快推进医疗卫生和药品流通体制改革，促进医疗卫生事业的健康发展。合理调整医疗机构和零售药店布局，优化卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。
第八章 基本医疗保险基金的管理和监督
第四十条　基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
第四十一条 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第四十二条　基本医疗保险基金的银行计息办法按国家有关规定执行，利息并入基本医疗保险基金。
第四十三条　劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基金收支情况和管理情况进行审计。
第四十四条　设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第四十五条　社会保险经办机构的事业经费由同级财政预算解决，不得从基金中提取。
第九章 法律责任
第四十六条 用人单位未按规定如实申报工资总额和职工人数，或拒缴、拖欠基本医疗保险费的，责令限期改正，并按照《社会保险费征缴暂行条例》进行处罚。
　　第四十七条　对参保人员违反规定，采用欺诈手段，虚报、冒领、骗取基本医疗保险基金的，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，暂停其医疗保险待遇1－3年，并由其主管部门或单位进行处理；情节特别严重的，依照相关法律法规进行处罚。
第四十八条　定点医疗机构和定点零售药店违反基本医疗保险管理规定，造成医疗保险费用不合理开支，或采用不正当手段套取医疗保险基金的，除追回已发生的医疗费用，按违规金额1－3倍扣款外，并视情节轻重，给予通报批评、限期整改3－6个月、取消定点资格等处理。对负有直接责任的工作人员由其上级主管部门或单位进行处理；情节特别严重的，依照相关法律法规进行处罚。
第四十九条 政府行政部门、社会保险经办机构工作人员违反医疗保险政策规定，造成医疗保险基金损失的，除追回相关损失外，视情节轻重，按国家法律法规的规定给予处罚。
第十章　附　　则
第五十条 原与《蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法（试行）及实施细则和相关配套办法》（蚌政〔2000〕30号）同时发布的《蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革办法实施细则（试行）》、《蚌埠市城镇职工基本医疗保险统筹基金使用结算暂行办法（试行）》、《蚌埠市医疗救助金征缴和使用暂行办法（试行）》由劳动保障行政部门另行发布。
第五十一条　本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第五十二条　本办法自2008年1月1日起执行。